ketoasidosis diabetikum

PEMBAHASAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

1. Definisi

Keto asidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I , disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat kekurangan atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia, asidosis, dan keton akibat kurangnya insulin ( Stillwell, 1992).

Keto Asidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresia osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan dapat sampai menyebabkan syok.

2.  Etiologi

Dalam 50% kejadian KAD, kekurangan insulin, peningkatan konsumsi atau produksi glukoasa, atau infeksi adalah faktor pencetus. Stressor-stressor utama lain yang dapat mencetuskan diabetic ketoasidosis adalah pembedahan, trauma, terapi dengan steroid dan emosional.

3. Patofisiologi

Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya hiperglikemia dan ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab utama terjadinya hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah dari pemecahan protein dan glikogen atau lipolisis atau pemecahan lemak. Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik dengan hipovolemia kemudian akan berlanjut terjadinya dehidrasi dan renjatan atau syok. Glukoneogenesis menambah terjadinya hiperglikemik.

Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan pengangkutan kadar asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian berakibat timbulnya asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi pernafasan kussmaul.

4. Tanda Dan Gejala

a)    Poliuria

b)   Polidipsi

c)    Penglihatan kabur

d)   Lemah

e)    Sakit kepala

f)    Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau > pada saat berdiri)

g)   Anoreksia, Mual, Muntah

h)   Nyeri abdomen

i)     Hiperventilasi

j)     Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)

k)   Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)

l)     Terdapat keton di urin

m) Nafas berbau aseton

n)   Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotic

o)   Kulit kering

p)   Keringat

q)                  Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolic

5. Pemeriksaan Diagnostik

a)      Kadar glukosa darah: > 300 mg /dl tetapi tidak > 800 mg/dl

b)      Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum.

c)      Analisis gas darah, BUN dan kreatinin.

d)      Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), HbA1c, urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi).

e)       Foto polos dada.

f)       Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria)

g)      Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

h)      Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]

i)       Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

j)       Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada HCO3 250 mg/dl

6. Penatalaksanaan

Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.

Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU

Fase I/Gawat :

a)      Rehidrasi

1)      Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)

2)      Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)

3)      Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi

4)      Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang otak (24 – 48 jam).

5)      Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%

6)      Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)

7)      Monitor keseimbangan cairan

b)      Insulin

1)      Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)

2)      Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic

3)      Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4 jam sekali

4)      Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD <  15 mEq/L ³250mg%, Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3

c)      Infus K (tidak boleh bolus)

·         Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L

·         Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L

·         Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L

·         Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam

d)     Infus Bicarbonat

Bila pH 7,1, tidak diberikan

e)      Antibiotik dosis tinggi

Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi

Fase II/Maintenance:

a)      Cairan maintenance

·           Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian

·           Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU

b)      Kalium

Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.

c)      Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.

d)     Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

7. Komplikasi

     Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kematian akibat KAD adalah:

a)      Terlambat didiagnosis karena biasanya penyandang DM dibawa setelah koma.

b)      Pasien belum tahu bahwa ia menyandang DM.

c)      Sering ditemukan bersama-sama dengan komplikasi lain yang berat, seperti: renjatan (syok), stroke, dll.

d)     Kurangnya fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya penatalaksanaan KAD

Komplikasi yang dapat terjadi akibat KAD yaitu:

1. Edema paru
2. Hipertrigliserida
3. Infark miokard akut
4. Hipoglikemia
5. Hipokalsemia
6. Hiperkloremia
7. Edema otak
8. Hipokalemia

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

      Anamnesis :

a)         Riwayat DM

b)        Poliuria, Polidipsi

c)         Berhenti menyuntik insulin

d)        Demam dan infeksi

e)         Nyeri perut, mual, mutah

f)         Penglihatan kabur

g)        Lemah dan sakit kepala

2.        Pemeriksan Fisik :

a)         Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)

b)        Hipotensi, Syok

c)         Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)

d)        Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)

e)         Kesadaran bisa CM, letargi atau koma

f)         Dehidrasi

3.        Pengkajian gawat darurat :

a)         Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda asing yang menghalangi jalan nafas

b)        Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan

c)         Circulation : kaji nadi, capillary refill

4.        Pengkajian head to toe

a)   Data subyektif :

·         Riwayat penyakit dahulu

·         Riwayat penyakit sekarang

·         Status metabolik

Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat anti hiperglikemik oral.

b)   Data Obyektif :

1)  Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi /disorientasi, koma

2)   Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia.

Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.

3)  Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4)    Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.

Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5)   Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6)   Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

7)   Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8)    Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)

Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat

9)   Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).

10)  Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11) Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

5.        Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

a)         Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan bernapas

b)        Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis osmotic) akibat hiperglikemia

c)         Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran gas b/d peningkatan keasaman ( pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolisis

6.        Rencana Keperawatan

a)    Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan bernapas

        Kriteria Hasil :

- Pola nafas pasien kembali teratur.

- Respirasi rate pasien kembali normal.

- Pasien mudah untuk bernafas.

Intervensi:

1)   Kaji status pernafasan dengan mendeteksi pulmonal.

2)   Berikan fisioterapi dada termasuk drainase postural.

3)   Penghisapan untuk pembuangan lendir.

4)  Identifikasi kemampuan dan berikan keyakinan dalam bernafas.

5)  Kolaborasi dalam pemberian therapi medis

b) Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis osmotic) akibat hiperglikemia

Kriteria Hasil :

·         TTV dalam batas normal

·         Pulse perifer dapat teraba

·         Turgor kulit dan capillary refill baik

·         Keseimbangan urin output

·         Kadar elektrolit normal

·         GDS normal

            Intervensi :

1)   Observasi pemasukan dan pengeluaran cairan setiap jam

2)   Observasi kepatenan atau kelancaran infus

3)   Monitor TTV dan tingkat kesadaran tiap 15 menit, bila stabil lanjutkan untuk setiap jam

4)   Observasi turgor kulit, selaput mukosa, akral, pengisian kapiler

5)   Monitor hasil pemeriksaan laboratorium :

·         Hematokrit

·         BUN/Kreatinin

·         Osmolaritas darah

·         Natrium

·         Kalium

6)   Monitor pemeriksaan EKG

7)   Monitor CVP (bila digunakan)

8)   Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :

·      Pemberian cairan parenteral

·      Pemberian therapi insulin

·      Pemasangan kateter urine

·      Pemasangan CVP jika memungkinkan

c) Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran gas b/d peningkatan keasaman ( pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolisis

Kriteria Hasil :

RR dalam rentang normal

AGD dalam batas normal :

pH : 7,35 – 7,45                                  HCO3 : 22 – 26

PO2 : 80 – 100 mmHg                        BE : -2 sampai +2

PCO2 : 30 – 40 mmHg

Intervensi :

1)      Berikan posisi fowler atau semifowler ( sesuai dengan keadaan klien)

2)      Observasi irama, frekuensi serta kedalaman pernafasan

3)      Auskultasi bunyi paru

4)      Monitor hasil pemeriksaan AGD

5)      Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :

·         Pemeriksaan AGD

·         Pemberian oksigen

·         Pemberian koreksi biknat ( jika terjadi asidosis metabolik)

Daftar Pustaka

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4, jilid III. (2006). Jakarta: FKUI

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta

Corwin, Elizaeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC

Hall, Jasse B., Schmitt, Gregors A.( 2007). Critical Care: Just The Facts. USA: Mc Graw-Hill Companies inc

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medical Bedah; Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. USA: Mosby

Morton, patricia Gonce dkk. (2005). Critical Care Nursing A Holistik Approach.8th ed. USA: Lippincot

Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta, Trans Info Media, 2009.